Valutazione e gestione del film lacrimale nell’applicazione di lenti a contatto morbide: un approccio sistematico

Laura E Downie, Jennifer P Craig
Clinical And Experimental Optometry 2017; 100: 438–458

L’articolo “Tear film evaluation and management in soft contact lens wear: a systematic approach” scritto da Laura E Downie e Jennifer P Craig, pubblicato su Clinical And Experimental Optometry, commentato in questa revisione, riassume le evidenze disponibili in relazione agli effetti delle lenti a contatto morbide sul film lacrimale e la superficie oculare.
L’obiettivo di questo studio è di fornire un approccio sistematico alla valutazione del film lacrimale e dell’integrità della superficie oculare, finalizzato a guidare la gestione clinica dei disordini ad essi correlati in soggetti portatori di lenti a contatto morbide.
Il film lacrimale umano è una struttura estremamente ordinata, costituita da un sottile strato lipidico localizzato in superficie ed una più spessa fase acquoso-mucinica, in cui la concentrazione della componente mucinica aumenta progressivamente avvicinandosi all’epitelio corneale. Un sottile strato di mucine di membrana, glicocalice conferisce idrofilia ad una superficie naturalmente idrofobica come quella epiteliale1. Oltre 1.000 proteine o frazioni di proteine sono state identificate all’interno del film lacrimale umano2,3. Il liquido lacrimale contiene anche una varietà di mediatori infiammatori regolati, inclusi i sottoprodotti del metabolismo dell’acido arachidonico, il complemento a cascata, citochine e componenti derivati dal microbioma oculare4,5. La salute e l’integrità del film lacrimale, nonché della superficie oculare, sono fattori che influenzano le probabilità successo di un applicazione di lenti a contatto. Il discomfort e la secchezza correlata all’utilizzo di lenti a contatto sono, infatti, le ragioni più frequenti di un ridotto tempo di utilizzo, aspetto capace di condurre, infine, all’interruzione del porto della lente a contatto: il drop-out5.
Una valutazione clinica accurata dell’integrità del film lacrimale e della superficie oculare appare quindi essenziale prima di procedere con l’applicazione di lenti a contatto. Tale valutazione permetterà di individuare quei soggetti in cui l’ambiente lacrimale e la superficie oculare debbano essere ottimizzati, al fine di supportare il futuro porto della lente a contatto. Questi parametri dovrebbero essere valutati, inoltre, durante il porto della lente, al fine di identificare aspetti che richiedono una gestione clinica, assicurando il mantenimento di una relazione ottimale lente/portatore. L’applicazione di una lente a contatto può alterare sia l’integrità del film lacrimale che il microambiente presente sulla superficie oculare. La lenti a contatto divide artificialmente il film lacrimale in strati pre e post-lente, influenzandone le caratteristiche biochimiche e biofisiche e riducendone la stabilità6 traducendo il tutto in sensazione di secchezza e sintomi legati ad una condizione di discomfort spesso lamentata dai portatori di lenti a contatto7 in maniera più evidente rispetto ai non portatori di lenti a contatto.8,9 questa condizione è estremamente comune. Si è osservato che i portatori asintomatici hanno un flusso lacrimale basale che aiuta il contenimento della sintomatologia associata ad un tasso di evaporazione incrementato dall’uso delle lenti10. Nella tabella 1 presentata in questo lavoro, viene indicato un approccio per valutare in modo completo il film lacrimale nel rispetto della salute della superficie oculari nei portatori con lenti a contatto. Questo approccio considera sia le tecniche che sono frequentemente utilizzate nella pratica clinica nel fornire informazioni chiave a tecniche “integrativa”, che richiedono strumentazione clinica specialistica, ma che possono essere potenzialmente utilizzate per perfezionare la gestione e la valutazione del film lacrimale.
All’interno dell’articolo sono inoltre descritte le modifiche principali prodotte dall’utilizzo di lenti a contatto morbide sul film lacrimale, considerando ciascuno strato in modo indipendente. Inoltre sono indicate una serie di opzioni di gestione per trattare i disordini del film lacrimale e/o migliorare la salute della superficie oculare nel contesto di una prima applicazione o nella gestione di un portatore. In linea generale, sebbene le strategie di trattamento siano riportate come “strato-specifiche”, il clinico è chiamato a cercare di ritagliare su misura la gestione al caso specifico, in funzione dei risultati ai test clinici eseguiti e di come il soggetto risponda ai trattamenti sottoposti. Come accennato, le strategie di trattamento riportate dagli autori sono specifiche per strato della struttura lacrimale. Sinteticamente, Laura E Downie e Jennifer P Craig suggeriscono i seguenti approcci per le disfunzioni dei diversi strati lacrimali.
Strato lipidico
Ottimizzare la salute del margine palpebrale, attraverso l’igiene (al fine di ridurre la carica batterica) e la rimozione meccanica del tessuto cheratinizzato del margine palpebrale (la cui presenza contribuisce all’ostruzione delle ghiandole di Meibomio).
Migliorare la secrezione delle ghiandole di Meibomio, tramite l’applicazione di calore alle palpebre al fine di scaldare il secreto delle ghiandole e facilitarne la fuoriuscita (i tipici “impacchi caldi” non sembrano essere più il trattamento di scelta in questo caso, a favore di altri strumenti appositamente designati). La stessa finalità è perseguita dalla spremitura delle ghiandole, la cui efficacia sembra essere aumentata dalla combinazione ad un precedente intiepidimento delle palpebre. Infine, eseguire esercizi di ammiccamento, finalizzati a ripristinarne la completezza e intensificarne la frequenza, specie in videoterminalisti (mirando a portare il tempo tra due ammiccamenti successivi almeno al pari del TBUT).
Migliorare la qualità dello strato lacrimale lipidico, attraverso terapia farmacologica (antibiotici a largo spettro con effetti anti-infiammatori) o tramite l’utilizzo di integratori.
In quest’ultimo senso è proposto l’utilizzo di integratori alimentari a base di omega3 (potenzialmente capaci di modulare la risposta infiammatoria) e sostituti lacrimali contenenti lipidi (quest’ultimi non trattano direttamente la causa del disordine ma riescono a migliorare la stabilità del film lacrimale) -inclusi lipidi minerali e fosfolipidi.
Strato acquoso
Agire sulla ritenzione delle lacrime (ridurre evaporazione/drenaggio), attraverso modifiche ambientali (es., umidificatori ambientali, ecc) o l’occlusione del o dei puntini lacrimali, superiori ed inferiori.
Aumentare la fase acquosa del film lacrimale, per mezzo di sostituiti lacrimali volumetrici (effetti positivi sul film lacrimale nonché sul comfort del portatore possono conseguire per più fattori, dalla diluizione delle molecole infiammatorie nelle lacrime, alla riduzione del coefficiente di frizione tra lente a contatto e congiuntiva palpebrale, ecc.).
Ridurre infiammazione della superficie oculare, attraverso l’utilizzo di farmaci topici (agenti anti-infiammatori e/o immuno-soppressori) o integratori alimentari a base di omega3.
Strato mucinico
Sebbene molti trattamenti siano in fase di studio – l’unico approccio largamente utilizzato è costituito da sostituiti lacrimali muco-mimetici (riportato come esempio un sostituto lacrimale contenente idrossipropil guar, agente finalizzato a migliorare la ritenzione di lacrima sulla superficie oculare).
Necessario sottolineare che la revisione eseguita dagli autori non si proponeva di essere sistematica, per cui è possibile che non tutti gli articoli riguardanti l’argomento siano stati presi in considerazione. Altra nota è relativa al fatto che l’articolo non avesse come obiettivo quello di valutare e/o verificare l’efficacia dei diversi trattamenti riportati né della solidità delle eventuali evidenze a sostegno, in merito alla quale altri disegni di studi dovrebbero essere applicati. In conclusione il lavoro di Review concluso a inizio 2017, fornisce un utile riassunto delle principali tecniche di indagine, dei possibili effetti prodotti dalle lenti a contatto sulla fisiologica lacrimale e dei trattamenti ad oggi disponibili. Il tutto rappresenta un utile strumento nella clinica ed allo stesso tempo un’accurata fonte bibliografica per coloro che volessero approfondire l’argomento.

Bibliografia

• Dilly PN. Structure and function of the tear film. Adv Exp Med 1994;350:239-47
• Zhou L, Zhao SZ, Koh SK, et al. In-depth analysis of the human tear proteome. J Proteomics 2012;75:3877-85
• Na KS, Mok JW, Kim JY, Rho CR, Joo CK. Correlations between tear cytokines, chemokines, and soluble receptors and clinical severity of dry eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:5443-50
• Acera A, Rocha G, Vecino E, Lema I, Duran JA. Inflammatory markers in the tears of patients with ocular surface disease. Ophthalmic Res 2008;40:315-21
• Nichols JJ, Willcox MD, Bron AJ et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:TFOS7-TFOS13
• Craig JP, Willcox MD, Argueso P, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the contact lens interactions with the tear film subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:Tfos123-156
• Foulks GN. What is dry eye and what does it mean to the contact lens wearer? Eye Contact Lens 2003;29:S96-100
• Nichols JJ, Sinnott LT. Tear film, contact lens, and patient-related factors associated with contact lens-related dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:1319-28
• Nichols JJ, Ziegler C, Mitchell GL, Nichols KK. Self-reported dry eye disease across refractive modalities. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:1911-14
• Craig JP, Willcox MD, Argueso P, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the contact lens interactions with the tear film subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:TFOS123-156

Editor e Revisore Oscar De Bona

Svolge la sua attività di consulenza come libero professionista.