Controversie cliniche: la superficie oculare e l’uso di lenti a contatto

In collaborazione con Società Optometrica Italiana SOPTI

Per il terzo anno consecutivo, l’American Optometric Association (AOA) ed il Contact Lens and Cornea Section (CLCS), hanno presentato un programma interattivo riguardante le controversie cliniche al meeting del 2015 a Seattle. L’argomento di questa speciale presentazione era “Preparare la superficie oculare per un’applicazione di successo”. Prima delle due ore di presentazione, gli uditori venivano intervistati su alcuni argomenti riguardanti l’occhio secco e l’uso delle lenti a contatto. Le risposte del pubblico sono state poi comparate con le attuali evidenze di base riguardanti questo argomento. Ciò che si è evinto è che ci sono innumerevoli controversie relative alla miglior gestione della superficie oculare.

Queste le domande presentate.

1. Quali metodi utilizzare per la diagnosi dell’occhio secco (DED)?
L’occhio secco è una condizione multifattoriale delle lacrime e della superficie oculare (International Dry Eye Workshop [DEWS], 2007). La natura multifattoriale di questa condizione necessita di molti test per la sua diagnosi. Agli intervistati son state date sette opzioni per rispondere a questo quesito:
• Questionario dei sintomi. È poco utilizzato, esistono questionari appositamente creati per l’applicatore.
• Test per la secchezza oculare. Sono i comuni test clinici più usati. Includono B.U.T, staining corneale e test di Shirmer. Test più avanzati comprendono: topografia e OCT del segmento anteriore per la valutazione del film lacrimale, la meibomiografia per valutare la pervietà delle ghiandole di Meibomio e il test dell’ammiccamento.
• InfiammaDry. Serie di nuovi test per la valutazione della composizione del film lacrimale. È stato provato che il DED è un processo infiammatorio (Tear Film and Ocular Surface Society [TFOS], 2007).
L’infiammazione è presente in tutti i livelli di DED. Le citochine proinfiammazione son presenti in pazienti che soffrono di occhio secco per alterata composizione del film lacrimale (Chotikavanich et al, 2009). MMP – 9 è un marker specifico dell’infiammazione ed è particolarmente elevato nelle lacrime dei pazienti con occhio secco (Chotikavanich et al, 2009). L’aumento di attività di MMP-9 contribuisce allo squilibrio della funzione della barriera epiteliale aumentando la desquamazione corneale e l’irregolarità della superficie corneale (Sambursky and O’Brien, 2001).
InfiammaDry testa l’alto livello di MMP-9 nel film lacrimale.
• Osmolarità lacrimale. Questo test è strutturato per valutare la severità del grado di DED. L’iperosmolarità e la differenza in osmolarità tra i due occhi peggiora questa condizione. L’iperosmolarità induce apoptosi delle cellule epiteliali corneali (Sullivan et al, 2012).

2. Qual è il metodo che preferisci per il trattamento dell’occhio secco?
A causa della multifattorialità di questa condizione, il miglior approccio nel trattamento consiste nel valutare le varie parti dell’occhio che potrebbero essere coinvolte, per poi effettuare un trattamento sulla base dei risultati. Vanno valutati: la posizione anatomica delle palpebre, così come le ciglia, le ghiandole lacrimali, la superficie oculare e la composizione del film lacrimale.
Le più comuni opzioni di trattamento per DED includono: lacrime artificiali, plugs, omega-3, ciclosporine, autosiero, trattamenti antiinfiammatori, steroidi, compresse calde, pulizia delle palpebre.
• Lacrime artificiali. Rappresentano un rimedio temporaneo e palliativo. Riducono l’iperosmolarità del film lacrimale, ma il 74% dei pazienti non ha soddisfazione da questo rimedio (TFOS, 2007; Jackson, 2009). Conoscendo la differenza di composizione tra i sostituti lacrimali disponibili, è possibile consigliare il prodotto più appropriato sulla base dei dati clinici.
• Plugs. L’utilizzo dei plugs va fatto con cautela, può aumentare le allergie, le disfunzioni delle ghiandole di Meibomio e l’infiammazione.
• Omega-3s. L’uso orale di omega 3 acidi grassi è associato ad una riduzione dell’evaporazione del film lacrimale, ad una riduzione dei sintomi e ad un aumento della secrezione lacrimale (Bhargava et al, 2013; Kangari et al, 2013). La concentrazione, il dosaggio, la purezza devono essere appropriatamente selezionate per ottenere il massimo beneficio.
• Autosiero e trattamenti antiinfiammatori. Le cellule T, quando attivate, producono citochine che causano apoptosi dei tessuti delle ghiandole lacrimali, diminuendo la densita delle cellule globulari e diminuendo la funzione della barriera corneale. Le citochine, ad esempio, prevengono l’attivazione delle cellule T ( Kunert et al, 2002).
Altre considerazioni: cambiamenti ambientali, di stile di vita, gestione della condizione sistemica e gestione della condizione delle palpebre, è importante conoscere tutti questi fattori per completare il piano di trattamento nella gestione della DED.

3. Qual è il consiglio che date maggiormente a chi soffre di allergie per ottimizzare l’ambiente in cui vive e quindi risolvere potenzialmente il problema?
Le allergie rappresentano un problema significativo per chi utilizza lenti a contatto, con ben 11 milioni di persone che soffrono di allergie (Karpecki et al, 2002). Questo porta ad aumento del droput. Il 42% degli utilizzatori di lenti a contatto che soffre di allergia, non ha un uso continuo di lenti a contatto e torna agli occhiali, senza informare l’optometrista (ECP).
Gli utilizzatori di lenti a contatto che soffrono di allergie trovano beneficio nell’uso di lac giornaliere (Hayes et al, 2003).

4. Qual è il farmaco di scelta per gli utilizzatori di lenti a contatto che soffrono di allergie?
Son state presentate 4 opzioni: a)stabilizzatore dei mastociti, b)stabilizzatore combinato di mastociti c), steroidi topici, d) nessuna; si raccomanda compresse calde e cambiamenti ambientali. L’opzione più scelta è stata relativa allo stabilizzatore combinato di mastociti: 82%.

5. Quale si pensa possa essere la causa principale di DED?
Piu di metà degli intervistati (53%), pensa che la causa principale sia la rapida evaporazione del film lacrimale.
Questa rapida evaporazione è dovuta ad un inadeguato livello di lipidi nel film lacrimale, a causa di una disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD).
Nel 2011, the International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction, dà la seguente definizione di MGD: “la disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) è una cronica, diffusa anormalità delle ghiandole di Meibomio, comunemente caratterizzata da un’ostruzione della parte terminale del dotto e/o da qualitativo/quantitativo cambio nella secrezione ghiandolare. Questo porta ad un’alterazione del film lacrimale, sintomi di irritazione oculare e clinicamente irritazione e condizioni patologiche della superficie oculare” (Nichols K at al, 2011).

6. Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo di una congiuntivite gigante papillare indotta da lenti a contatto (CLPC) ?
Le risposte multiple per questa domanda includono a) depositi lipidici e proteici, b) biofilm batterico, c) cambio del materiale ad alto modulo d) design del bordo “a lama”. Il 63% risponde correttamente, cioè che i depositi lipidici e proteici e i materiali ad alto modulo, sono fattori di rischio.

7. Quali sono le vie effettive per trattare la CLPC?
Il trattamento include steroidi topici, interrompere l’uso di lenti a contatto, o passare alle lenti giornaliere.

8. Quali sono le condizioni delle palpebre non diagnosticate più comunemente?
La blefarite è una condizione oculare nota che può seriamente influenzare la salute degli utilizzatori di lenti a contatto, a causa delle frequenti infezioni.
Essendo infiammatoria, questa condizione porta ad arrossamento, irritazione del margine palpebrale che accumula scaglie di epitelio intorno alle ciglia. I due tipi di blefarite sono classificate come: anteriore (sul bordo esterno delle palpebre) e posteriore (al margine interno a contatto con il bulbo oculare). Entrambi i tipi di blefarite causano prurito, arrossamento e sensazione di corpo estraneo.
Non ci sono cure per la blefarite ma può essere trattata e controllata attraverso la pulizia delle palpebre, compresse calde ed in alcuni casi, antibiotici topici e orali.
Una delle maggiori cause di blefarite è data dall’infestazione da demodex.

9. Quale tipo di lenti a contatto utilizzi in pazienti ad alto rischio di cheratite microbica?
Approssimativamente i 2/3 di tutte le cheratiti microbiche possono essere attribuite all’uso delle lenti a contatto (Dart et al, 1994; Scein and Poggio, 1990; Matthews et al, 1992 Scein et al, 1994; Radford et al, 1995). La scelta della miglior lente dipende dal tipo di utilizzo. I fattori di rischio della cheratite microbica sono: fumo, cattiva igiene, acquisto in internet delle lenti a contatto, scarsa pulizia del contenitore delle lenti a contatto ed età del paziente.
Son state usate in letteratura varie definizioni per la cheratite microbica per stimare l’incidenza del problema, ma quando confrontate ad altri studi i risultati erano molto diversi. Questo indica l’estrema difficoltà nel diagnosticare la cheratite microbica e la sua causa.

http://www.clspectrum.com/articleviewer.aspx?articleID=113691&eid=324764750&bid=1272445
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